文/深圳市东西方社工服务社 蒋杰

一 、案例背景

（一）基本资料：本案案主刘女士今年63岁，本科学历，原在警察局上班，现已退休多年，每月退休金九千多，经济条件优越。案主与丈夫离异多年，育有一独生女儿，已移民英国，很少回国，现长期一个人居住。案主前夫顾念旧情，每天准时准点过来给案主做一顿午饭，但案主女儿明确提出让案主与其前夫断绝关系，否则就和案主断绝母女关系，案主一方面担心女儿知道真实情况和自己断绝关系，一方面又离不开前夫每日的生活照料。 

（二）生理方面：案主身体状况较差，患有癌症和双相情感障碍（表现为躁狂状态和抑郁状态两种状态交替出现）。癌症两年前已做过手术，但最近案主感觉有复发的迹象；精神疾病一直靠吃药维持。由于长期服用的精神病药具有副作用，导致案主身体发胖，失眠多梦，便秘严重，更是导致案主产生较悲观的情绪，每次开口就是“我不行”、“怎么办”。

（三）心理方面：通过社工的会谈和观察，以及心理测量工具的间接应用，可以检测、了解案主智力水平较高，思路非常清晰。案主年轻时喜欢画画、跳舞，现在基本不接触，自我防卫机制较强，不太喜欢和陌生人交流。

（四）家庭环境：案主自小生长在条件优渥的家庭中，从未遇到过较大的挫折，做事果断干练。自己在家排位老幺，家人对其格外照顾，父母去世多年，上面有一个哥哥和一个姐姐，现均居住在广州，由于距离原因，和案主来往较少。

二、 问题分析

（一）呈现问题

1、个人层面：案主独自生活，情绪比较悲观，多次流泪说“每天一个人在家里冷冰冰的，感觉我死了都没有人知道”，有较严重的被抛弃感，每次开口都是“我不行”、“怎么办”等一些比较悲观的言语表达。案主自我感觉身体状况较差，经常便秘，难以入睡且睡眠质量差，以致案主总是认为自己身体越来越不好。案主性格敏感，对事计较，与人交往时总是有很强的防御心。由于精神病药的副作用，案主身体严重发胖变形，抱怨以前的衣服穿不了，现在又买不到适合的衣服，经常就是那两件衣服，爱美的她因为没有合适的衣服出门，常常就宁愿一个人待在家里不出门，这加大了她融入社会生活的难度。

2、家庭层面：案主长期独自生活，亲人全不在身边，在社区中少有朋友，平常与人交流甚少，缺少社会支持体系。由于父母离婚，导致女儿对爸爸很是憎恶，甚至把其对爸爸的态度强加给案主。前夫每天中午过来为案主做饭，但案主女儿已明确提出要案主与其前夫断绝关系，否则就与案主断绝母女关系。这致使案主陷入了两难的选择，案主一边希望得到前夫的生活照顾，一边又特别担心女儿知道真实情况以后和自己断绝母女关系。家中的兄弟姐妹居住在广州，对其给予的帮助比较少。前夫对其的支持也仅仅停留在每天的中餐上，精神方面的支持微乎其微。

3、社会融入层面：综上所述，案主存在严重的社会融入困难，导致其与社会脱节问题严重。案主之所以产生这些问题，一方面是对自己形象的不自信，另一方面是缺失社会支持体系。案主长期独自生活，再加上情绪不稳定，容易患得患失，周围很多人都不愿意与其交流，怕受到她负面情绪影响，而这又直接导致案主更加孤独无助，焦虑不安，从而形成一个恶性循环。

4、问题成因分析：案主生性敏感多疑，对自己要求严格，凡事追求完美；案主情绪悲观，不愿活动锻炼，导致本不太好的身体状况越来越差；女儿与前夫矛盾较深，且女儿对爸爸的排斥态度，已严重影响案主的生活与情绪；案主身体臃肿，不愿走出家门，很少与外界交流，身边缺乏亲人，缺少社会支持网络。

（二）理论介入

社会支持理论涉及客观支持与主观支持两个方面。客观支持包括物质上的直接援助和社会团体、团体关系的存在和参与，主观支持是个体所体验到的情感上的支持。该案主长期一个人居住，女儿离家太远，使得案主很难从女儿那里获得强有力的精神支持；该案主平常与人交流甚少，导致其从他人、社区和社会获得精神慰藉和情感支持也相对较少。案主的社会融入需要各方面的支持，因此根据社会支持理论，主要从两方面对其进行支持。一方面应尊重、理解、鼓励案主，从心理精神上给予案主关爱，增强其应对困难的能力，学着融入社会与他人之中；另一方面，帮助其利用有效资源，建立社会支持网络，使案主与邻居、朋辈、社区、社会有效链接，提高案主的安全感、归属感、认同感。

理性情绪疗法，又称合理情绪疗法（ABC理论），是20世纪50年代由埃利斯创立。理性情绪疗法认为人们的情绪由人的思维和信念引起，而不合理的信念往往使人们陷入情绪障碍之中。通常认为情绪与行为后果的反应直接由激发事件所引起，即A求助者所遇到的当前事件引起C引发事件之后出现的各种认知、情绪和行为，而ABC理论则认为A只是C的间接原因，中间还存在代表求助者信念系统的B，而B才是产生C的真正原因。案主长期独自居住，有严重的被抛弃感；喜欢年轻时身材苗条、相貌美丽、工作能力突出、兴趣爱好广泛的自己，而讨厌现在身体臃肿、一无是处的自己，对老年期的自己难以接受。案主自尊心强，不肯接受现实，却又无可奈何。

三、服务目标

社工通过与案主面谈，掌握了案主的基本信息。社工分析到，案主的问题有很多，既有明显的生理问题，也有隐藏较深的心理问题，每一个都需要时间去解决。面对此种情况复杂，问题多样的社会工作个案，社工首先与案主一起对其问题与情况进行分析，对案主所遇到的问题按照危机程度及解决的难易进行合理排序，引导及陪同案主一起逐个打破。

通过与案主的沟通最终将介入目标进行了如下排序：

1、帮助案主缓解孤独无助，焦虑不安等不适当的情绪反应；

2、帮助案主改变一无是处、糟糕至极等不良的非理性信念；

3、帮助案主试着与女儿沟通，让其改善女儿与前夫的关系；

4、鼓励案主走出来，多尝试，协助案主扩充社会支持体系。

四、介入过程

社工通过与案主进行面谈，掌握了案主的基本信息。经过社工与案主共同讨论，介入过程大致如下：

第一阶段：同行建立关系。在社工与案主接触初期，社工注意观察案主个人的生活方式，与前夫的互动方式等，收集案主相关的信息，并对案主的问题进行预估。前两次面谈中，社工主要运用了聆听、聚焦等面谈技巧，对案主的背景和近况进行基本的了解，同时让案主意识到自己存在的问题，明确自己想达到的目标，从其最迫切希望解决的问题入手。

在此阶段，社工与案主建立了良好的初步关系，为接下来将双方专业关系升级到信任层次打下基础。

第二阶段：同理促使领悟。此阶段“同理和陪伴”成为社工介入的重点，时时、刻刻、处处向案主传递着“社工与你同在”的价值理念。案主诉说没有衣服穿时，链接各种资源，为案主购买合适的衣服。对于案主感觉癌症有复发的迹象给予持续的关注，并询问案主要不要去医院做复查。案主表示想让社工陪她一起去，考虑到癌症可能真的复发，怕案主一个人应付不来，故答应陪同其去医院复查。检查结果显示肿瘤有扩大，医生建议再次进行手术，案主同意进行手术。在此次事件中，社工在做到与案主同在的同时，积极鼓励案主自己去解决问题，对于案主的点滴进步给予赞扬。通过实际成果帮案主发掘自己的优势与潜能，而不是一味的被老来无用、一无是处等非理性信念占据头脑。

在此阶段，社工主要是帮助病人认识到自己哪些情绪反应和行为表现是不适当的，产生这些症状的原因是不是由于自己的能力不足造成的，而是由自己的非理性信念直接导致的。

第三阶段：分析继续修通。信任关系的建立最终还是为解决实际问题，与案主一起分析存在的问题，发现个人的优势，商谈解决的策略，反思策略的落实等。经过前面的辅导，案主对自己的能力有了信心，会尝试着打扫卫生、出门散步。与案主一起学会面对问题，解决问题，而不是自怨自艾，却不采取任何行动寻求改变，那样只会越来越糟。为了鼓励案主主动寻求改变，社工引导案主做起女儿与前夫之间的桥梁，而不是让自己夹在中间左右为难。案主很是配合，虽然取得的结果不如预期。女儿没有完全接受父亲，可是也不会像以前那样排斥他，允许父亲每天过来看望案主，由此案主的一日两餐有了着落，情绪得到了一定程度的缓解。指导案主晚上失眠时采用放松疗法，当自己没有失眠时学会放松，而不是在意紧张，那样只会更加难以入睡。每天晚上上床睡觉的时间不能早于11点，实在睡不着时可以尝试坐起来，做做别的事情转移注意力，当身体非常疲劳时再上床。经过分析、指导、再修通案主的问题都得到了相当程度的改善。

在此阶段，对案主的情况进行分析，与案主的不合理信念进行辩论，对案主的疑惑提供指引，从而给予案主希望与曙光。

第四阶段：鼓励持续教育。在改善案主的显在问题后趁热打铁，鼓励案主走出家门，既然家庭不能为其提供强有力的支持体系，那么就在社区中建立社会支持体系，鼓励案主多参与社区举办的长者活动。对于案主行为的退宿，情绪的悲观，社工以优势视角为介入点给予案主各种积极回应与支持，鼓励案主尝试自己克服遇到的困难。

随后，增强自我解决问题能力的刘女士更学会了主动走出家门，积极参与社区中适合自己的活动，社会工作个案跟进取得阶段性的成果。

五、社会工作个案评估

量表评估：社工采取SAS焦虑自评量表和社会工作个案问题评量表，在社会工作个案开展前期与后期分别让案主进行填写，通过前后量表分数的对比检测案主社会工作个案的情况是否得到改善。在SAS焦虑自评量表方面，案主的焦虑情绪由以前的61分下降到53分，按照中国常摸结果，SAS标准分的分界值为53分，其中53—62分为轻度焦虑，63—72分为中度焦虑，73分以上为重度焦虑。 虽然结案时，案主的焦虑自评值刚刚到分界值，可通过前后对比，依然可以发现案主的焦虑情绪得到了相当程度的缓解。在社会工作个案问题评量表方面，案主在不良情绪出现频率问题上由之前的5分最终下降到1分；在家庭紧张关系程度由之前的5分下降至1分；个人独立解决问题能力由之前的2分提升为4分，在社会支持体系方面由之前的4分下降至1分。由上可见，案主的问题不管是指个人情绪方面、家庭关系方面，还是社会支持体系构建方面都得到了较明显的改善。

案主评估：案主的评价既包括对自己的评估，也包括对社工的评估。在对社工的评估方面，案主对社工辅导的整体评价给了非常满意，认为社工不仅十分关心自己，切实了解自己的需求，还为其提供了情绪辅导和建立社会支持网络等服务。在对自己的评估方面，案主表示自己已经学会去改变自己不合理观念，学着积极思考问题，现在自己能偶尔做饭、扫地，适当的做些锻炼，慢慢的走出家门，认识社区中的老年人，建立自己的社会支持网络。

六、结案

由于社会工作个案目标基本达成，故做结案处理。结案阶段，社会工作个案辅导目标实现如下：

（一）情绪方面：案主情绪呈现稳定，由刚开始抱怨现在的自己一无是处到后来慢慢接受现在的自己一点一滴，由刚开始的难以焦虑紧张、愁眉紧锁到后来心情舒畅、笑容洋溢。在案主的言谈举止间，社工感受到案主的改变与进步非常明显。

（二）身体方面：再次手术使得案主的癌症得到了控制，目前正处于调理和恢复状态。现在案主能偶尔做饭、扫地，适当的做些锻炼，失眠多梦的问题也得到了一定程度上的改善，最重要的是案主已经学会接受自己的身体，学会理性的思考问题，而不是遇事抱怨抵触。

（三）社会支持方面：由于身体的改善，案主已经尝试着走出家门，参加各种适合的社区活动，在活动中结交其他老人，并且与其他老人相处的都比较愉快。对女儿长期居住国外也抱以接受的心态，学着站在女儿的角度看问题，女儿很感激母亲的理解，同时愿意放下对父亲的成见，允许父亲帮母亲每天做饭。

经过社会工作个案服务，案主的情况得到了相当程度的改善，可是作为空巢老人，依然需要社区对其给予更多的关怀与慰问，因此隔一段时间社工依然会打电话跟进老人具体情况。

七、社会工作个案反思

（一）重视案主自决。在社会工作个案服务中，社工为案主提供帮助不可避免，但更应该考虑的是在提供帮助后案主能否有所成长。案主有解决自身问题的能力和潜能，通过专业的服务，可增强案主解决问题的能力，使其能够解决类似的问题，学习新技巧新方法，从而为自己增能，因此社工必须重视案主个人能力的建设避免越俎代庖。 

（二）资源整合及督导指导。仅靠社工个人的能力是很难全面解决案主的问题的，社工需要学着整合、链接社区所拥有的各种资源。由于案主的问题会时常出现反复，社工需要在遇到挫折时可主动跟同工及督导沟通，听取不同人士的意见，寻求更强有力的专业技术支持以及情感支持，切勿急于短期内解决问题而采取一些违反社工专业守则的行动。

八、督导评语

社工能够运用同理心、支持及尊重和接纳的态度与服务对象建立良好的关系，给予服务对象支持，疏解其负面情绪，帮助其分析自己的非理性信念，建立合理信念，愉快的生活，这是该案例的合理处理之处。而且社工也能够较多的运用优势的看待案主的自身资源和能力，这是难能可贵的，且较多运用督导资源进行支持是很好的方法。